《眼科学》见习指导

 

课程编号：15100012

适用专业：临床医学

课程类别：专业限选课

开课学期：第七学期

见习时数：8学时                           学    分：1.5学分

见习一   眼科检查法

讲授课题：病史采集及眼病主要症状、视功能检查、眼部检查

一、目的要求：

（一）掌握眼病史的采集、记录，掌握视功能、眼附属器、眼球前后段、眼压测量等检查方法和临床意义。

（二）掌握视力表灯、裂隙灯显微镜、检眼镜、眼压计等检查设备的使用方法及注意事项;

（三）了解眼超声检查、眼CT、磁共振成像等检查在临床中的应用。

（四）掌握眼科常见病的临床表现和诊断治疗。

二、见习方式：

（一）实验室：

1、理论讲解结合检查设备示教。

2、互相操作检查。

（二）临床见习：教师讲解后带领同学互相操作检查 。

三、临床见习内容

眼科检查

包括病史采集、视功能检查及眼部形态学检查。视功能检查分为主观检测及客观检测。

（一） 病史采集及眼病主要症状

1、病史采集：须按下列顺序进行系统的询问和记录：

⑴一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、通讯地址、电话等。

⑵主诉：最主要的自觉症状及持续时间。

⑶现病史：包括主要症状的性质、有何伴随症状、病情经过、是否治疗、效果如何。

⑷既往病史：过去是否类似病情、其它眼病或全身病。

⑸了解有关的个人生活史或家族史。

（二)眼病症状，有以下三个方面：

1、视力障碍：

⑴突然失明；

⑵突然或逐渐视力下降；

⑶视物变形、变小、变色；

⑷夜盲；

⑸单眼或双眼复视；

⑹视眼野缩小；

⑺眼前固定或飘动的黑影。

2、感觉异常： 如眼部刺痛、胀痛、痒、异物感、畏光等。眼剧痛、眼红及畏光、流泪，通称为眼部刺激征。

3、外观异常  眼红、分泌物、肿胀、肿块等。

（三）各种类型的视力下降 ：

1、一过性视力丧失：指视力在24h（通常1h）内恢复正常。

⑴常见原因：

①视盘水肿（数秒钟、通常双眼）。

②一过性缺血发作（数分钟、单眼）。

③椎基底动脉供血不足，体位性低血压，精神刺激性黑朦（双眼）。

④视网膜中央动脉痉挛，癔病，过度疲劳及偏头痛。

⑵其它原因：即将发生的视网膜中央静脉阻塞、缺血性视神经病变、青光眼、血压突然变化、中枢神经系统病变等。

2、突然视力下降、无眼痛：见于视网膜动脉阻塞、缺血性视神经病变、玻璃体 出血、视网膜脱离、视神经炎（通常伴有眼球 运动痛）等。

3、逐渐视力下降、无眼痛：见于白内障、屈光不正、开角型青光眼、慢性视网膜疾病（如：年龄相关性黄斑变性、黄斑裂孔、糖尿病视网膜病变、慢性角膜疾病）等。

4、突然视力下降、并眼痛：见于急性闭角型青光眼，葡萄膜炎，角膜炎症等。

5、视力下降而外眼及眼底正常：见于球后视神经炎、视锥细胞变性、Stargardt病、中毒性或肿瘤所致的视神经病变、视杆细胞性全色盲、弱视、癔症等。

 

视功能检查

（一）视功能检查包括视觉心理物理学检查及视觉电生理检查两大类。

1、视力：即视锐度。是视网膜黄斑中心凹对物体邻近两点的分辨能力。可分为远、近视力。

2、低视力：矫正视力低于0.3为低视力。

3、盲：矫正视力低于0.05为盲。

（二）视力检查法

1、一般先右后左，先健后患。

2、远视力检查的距离为5m，近视力检查为30cm。

3、如果在5m处连最大的视标（0.1行）也不能识别，则嘱患者逐步向视力表走近，直到识别视标为止。此时再根据V=d/D的公式计算视力。

4、如受试者视力低于1.0，须加针孔板检查，如患者有眼镜，应检查戴镜的矫正视力。在眼病诊断中，矫正视力比裸眼视力更有参考价值。

5、如走到视力表1m处，仍不能识别最大的视标，则检查指数。检查者伸出不同数目的手指，嘱受试者说明有几个手指。距离从1m开始，逐渐移近，直到能正确辩认为止，并记录该距离，如“指数/30cm”。

6、如指数在5cm处仍不能识别，在受试眼前方摆动检查者的手，能识别者记为手动/眼前。

7、如果眼前手动不能识别，则检查光感。在暗室中用烛光或手电照射受试眼，测试能否感觉光亮，记录“光感”或“无光感”。并记录看到光亮的距离。一般5m为止。

8、对有光感者还要检查光源定位，嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用 “+”、“－”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。

（三）视野定义：视野是指眼向正前方固视时所见的空间范围，又称周边视力，距注视点30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围为周边视野。

视野检查的种类：

1、对照法  检查者与受试者面对面而坐，距离约1m。

2、平面视野计 是简单的中心30°动态视野计。

3、Amsler方格表  为10cm见方的黑底白线方格表（图3-2），检查距离为33cm。

4、弧形视野计  是简单的动态周边的视野计。

5、Goldmann视野计

6、自动视野计  电脑控制的静态定量视野计。对青光眼、黄斑疾病、神经系统疾病的特殊检查程序，能自动监控受试者固视的情况，能对多次随诊的视野进行统计学分析，提示视野缺损是改善还恶化。

⑴自动视野的检查方法有三大类：

①阈上值检查，分别以正常、相对暗点或绝对暗点表示。

②阈值检查，为最精确的视野定量检查。

③快速阈值检查，减少了检查步骤，每只眼检查仅需5min。

⑵自动视野的判读的要点：

①视野中央部分正常变异小，周边部分正常变异大，所以中央20°以内的暗点（scotoma）多为病理性的。

②孤立一点的阈值改变意义不大、相邻几个点的阈值改变才有诊断意义。

③初次自动视野检查异常可能是受试者未掌握测试要领，应该复查视野。

④有的视野计有缺损的概率图，可辅助诊断。

（四）正常视野 

正常人动态视野的平均值为：上方55°，下方70°鼻侧60°，颞侧90°。生理盲点的中心在注视点颞侧15.5°，水平中线下 1.5°，其垂直径为7.5°±2°，横径5.5°±2°。生理盲点的大小，及位置可因人而稍差异。

（五）病理性视野：在视野范围内，除生理盲点外，出现其他任何暗点均为病理性暗点。

1、向心性视野缩小——管状视野

2、偏盲：以注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲

⑴同侧偏盲：多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性和象限性同侧偏盲。

①上象限 性同侧偏盲，见于颞叶或距状裂下唇 的病变；

②下象限性同侧偏盲，则为视放线上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。

③同侧偏盲的中心注视点完全二等分者，称为黄斑分裂，见于视交叉后视束的病变。

④偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避，见于脑皮质疾患。

⑵颞侧偏盲：为视交叉病变所引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。

3、扇形视野缺损：

①扇形尖端位于生理盲点，为中央动脉分支阻塞或缺血性视盘病变；

②扇形尖端位于中心注视点为视路疾患；

③象限盲，为视放射的前部损伤；

④鼻侧阶梯状缺损，为青光眼的早期视野缺损。

4、暗点：

①中心暗点：位于中心注视点常见于黄斑部病变、球后视神经炎、中毒性或家族性视神经萎缩等；

②弓形暗点：多为视神经纤维束的损伤，神经纤维、视盘的先天性缺损、视盘玻璃疣、缺血性视神经的病变等；

③环形暗点：见于视网膜色素变性、青光眼等；

④生理盲点扩大：见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼等。

（五）、色觉定义：色觉是视锥体细胞辨别颜色的能力，色觉障碍表明视锥体细胞功能有缺陷，是一种性连锁遗传的先天异常，称先天性色盲。也可继发于某些视神经、视网膜疾病，称为获得性色盲。

色盲有红色盲、绿色盲、全色盲等，最常见者为红绿色盲。

色觉检查有以下几种方法：

1、假同色图也称色盲本。

2、FM-100色彩试验及D-15色盘试验

3、色觉镜检查。

（六）、暗适应

定义：暗适应是判定视杆细胞暗光下辨别物体的能力。当从强光下进入暗处时，起初一无所见，随后渐能看清暗处的物体，眼的这种对光敏感程度逐渐增加、并达到最佳状态的过程为暗适应。暗适应检查可对夜盲进行量化评价。

（七）、立体视觉

定义：立体视觉也称深度觉，是感知物体立体形状及不同物体相互远近关系的能力，立体视觉一般须以双眼单视为基础。

立体视觉检查可利用同视机，颜少明立体检查图谱等。

（八）、对比敏感度

定义：视力检查反映了高对比度（黑白反差明显）时的分辨能力。七、视觉电生理

包括：视网膜电图（ERG）、眼电图（EOG）、视诱发电位（VEP）。

 

 三  眼 部 检 查

一、眼附属器检查

（一）眼睑 

有无红肿、淤血、气肿、瘢痕或肿物； 有无内、外翻；两侧睑裂是否对称，上睑提起及睑裂闭合是否正常。睫毛是否整齐、方向是否正常、有无变色、脱落、根部有无充血、鳞屑、脓痂或溃疡。

（二）泪器

1、泪点有无外翻或闭塞；

2、泪囊区有无红肿压痛或瘘管，压挤泪囊有无分泌物自泪点溢出；

3、泪道有无阻塞：

①荧光素钠试验；

②泪道冲冼；

③X线碘 0-油造影或超声检查。

4、泪液分泌减少

①Schirmer试验，方法是用一条5×35mm的滤纸，将一端折弯5mm，置于下睑内侧1/3结膜囊内，其余部分悬垂于皮肤表面，轻闭双眼，5min后测量滤纸被 泪水渗湿的长度，如短于5mm则表明泪液的分泌减少。

②泪膜破裂时间（BUT）：通过裂隙灯钴蓝色滤光片观察，在球结膜颞下方滴0.125%荧光素钠一滴，嘱患者眨眼数次，使荧光素均匀分布在角膜上，再睁眼凝视前方，不得眨眼，检查者从患者睁眼开始立即持续观察患者角膜， 同时开始计时，直到角膜上出现第一个黑斑（泪膜缺损）时为止， 短于10s表明泪液分泌不足。

（三）结膜 

1、检查睑结膜及穹窿部结膜将眼睑向上下翻转，注意颜色、是否透明光滑，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕、溃疡、睑球粘连，有无异物或分泌物潴积等。

2、检查球结膜时，以拇指和食指将上下睑分开，嘱患者向各方向转动眼球，观察有无充血，特别注意区分睫状充血（在角膜周围）与结膜充血，有无疱疹、出血、异物、色素沉着或新生物。

（四）眼球位置及运动

1、注意两眼直视时，角膜位置是否位于睑裂中央，高低位置是否相同，有无眼球震颤和斜视。眼球大小有无异常、有无突出或内陷。

2、检测眼球突出的方法。可用Hertel突眼计，将突眼计的两端卡在被检者眶外缘嘱其向前平视，从反光镜中读出两眼角膜顶点投影在标尺上的mm数，记录为眼球 突出度。国人眼球突出度正常平均值为12~14mm，两眼差不超过2mm。

3、检查眼球运动时，嘱患者向左、右、上、下及右上、右下、左上、左下八个方向注视，以了解眼球向各方向转动有无障碍。

（五）眼眶：观察两侧眼眶是否对称，眶缘触诊有无缺损、压痛或肿物。

二、眼球前段检查

斜照法：即一手持带有聚光灯泡的手电筒，从眼的侧方距眼约2cm处，聚焦照明检查部位，另一手持13D的放大镜置于眼前，检查角膜、前房、虹膜及晶状体。

（一）角膜：大小、弯曲度、透明度及表面是否光滑。有无异物、新生血管及混浊，感觉如何，有无角膜后沉着物（KP）。采用荧光素染色法，查明角膜上皮有无缺损及角膜混浊是否为溃疡， 检查角膜弯曲度是否正常，则须用角膜曲率计或角膜地形图仪检查。

检查角膜感觉的简单方法，是从消毒棉签捻出一条纤维，用其尖端从被检者侧面移近并触及角膜，引起瞬目反射，或两眼所需触力有明显差别，则表明角膜感觉减退，多见于疱疹病毒所致的角膜炎或三叉神经受损者。

（二）巩膜：有无黄染、充血、结节及压痛。

（三）前房：将手电灯光在外眦处侧照向内眦，如鼻侧虹膜全被照亮，为深前房，如鼻侧虹膜仅被照亮1mm或更少，则为浅前房，有发生闭角性青光眼的潜在危险。注意房水有无混浊、积血、积脓。

（四）虹膜：观察颜色、纹理，有无新生血管、色素脱落、萎缩、结节，有无与角膜或晶状体粘连，有无根部离断及缺损，有无震颤。

（五）瞳孔：两侧瞳孔是否等大、等圆，位置是否居中，边缘是否整齐。正常成人瞳孔在弥散自然光线下直径约为2.5~4mm。

1、直接光反射；

2、间接光反射；

3、相对性传入性瞳孔障碍双称MarcusGunn（马丘斯干）瞳孔。用手电筒照射右（健）眼时，双眼瞳孔缩小，随后移动手电筒照在左（患）眼上，双眼瞳孔不缩小，以1s间隔交替照射双眼，健眼瞳孔缩小，患眼瞳孔扩大。这种体征特别有助于诊断单眼的球后视神经炎等眼病。

4、集合反射：嘱被检者注视一远方目标，然后立即改为注视15cm处自己的食指，这时两眼瞳孔缩小。

5、Argyll-Robertson（阿基尔 罗柏松）瞳孔：直接光反射消失而集合反射存在，见于神经梅毒。

（六）晶状体：观察晶状体有无混浊和脱位、异位。

三、裂隙灯生物显微镜检查（一）裂隙灯显微镜结构：由两系统组成即光源投射系统及供观察的放大系统。可在强光下放大10~16倍。

（二）不仅能看清楚表浅的病变，而且可以调节焦点和光源宽窄，形成光学切面，看清深部组织及其前后关系。附加前置镜、接触镜、前房角镜、三面镜，可检查前房角、玻璃体和眼底。再配备前房深度计、压平眼压计、照相机，其用途更为广泛。

（三）六种基本检查方法

1、弥散光线照射法

2、直接焦点照射法

⑴宽光照射 ⑵窄光照射 ⑶直接焦点照射法  ⑷圆锥光线

3、镜面反光照射法。

4、后方反光照射法

5、角巩膜缘分光照射法

6、间接照射法

四、前房角镜检查

五、眼压测量

眼压测量包括指测法及眼压计测量法。

（一）指测法： 测量时嘱被检者两眼向下注视，检查者将两手食指尖放在上睑皮肤面，两指交替轻压眼球，感觉眼球的张力，粗略感受高、中、低三种眼压。记录时以Tn表示眼压正常，用T+1~T+3表示眼压增高的程度，用T-1~T-3表示眼压降低的程度。

（二）眼压计测量法

1、Goldmann压平眼压计： 附装在裂隙灯显微镜上，用显微镜观察，坐位测量，是一种压平眼压计。角膜的厚度会影响其测量值。

2、Schiotz眼压计：患者仰卧低枕，滴0.5%丁卡 因1~2次，用75%酒精棉球擦拭底板待干。测量时，嘱患者举左手，伸出食指作为注视点，使角膜恰在水平正中位。检查者右手持眼压计，左手拇指及食指分开上下 眼睑固定于眶缘上，不可使眼球受压。将眼压计底板垂直放在角膜中央，先用5.5g砝码，读指针刻度，由刻度读数查表得出眼压的实际数字。测毕结膜囊内滴抗生素眼液。

3、非接触眼压计：其原理利用可控的空气脉冲，其压力具有线性增加的特性，使角膜压平到一定的面积，通过监测系统感受角膜表面反射的光线，并记录角膜压平到某种程度的时间，将其换算为眼压值。

六、检眼镜检查

检眼镜（ophthalmoscope）有直接和间接两种。

（一）直接检眼镜检查：眼底为正像，放大约16倍。

1、用彻照法观察眼的屈光介质有无混浊，将镜片转盘拨到+8D~10D，距被检眼10~20cm。正常时瞳孔区呈桔红色反光，如屈光介质混浊，红色反光中出现黑影；此时嘱患者转动眼球，如黑影移动方向与眼动方一致，表明其混浊位于晶状体前方，如相反，则位于晶状体后方，如不动则为晶状体混浊。

2、将转盘拨到“0”处，距受检眼2cm处，因检查者及受检查屈光状态不同，需拨动转盘到看清眼底为止。检眼镜光源经瞳孔偏鼻侧约15°可检查视盘，再沿血管走向观察视网膜周边部，最后嘱患者注视检眼镜灯光，以检查黄斑部。

3、眼底记录内容：视盘大小形状、颜色、边界和病理凹陷；视网膜血管的管径大小是否均匀一致、颜色、动静脉比例、形态、中心光反射情况、有无搏动及交叉压迫征；黄斑部及中心凹光反射情况；视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱失，描述其大小形状、数量等。

四、重要知识点：

眼病史的采集、记录，视功能、眼附属器、眼球前后段、眼压测量等检查方法和临床意义;视力表灯、裂隙灯显微镜、检眼镜、眼压计等检查设备的使用方法及注意事项;

五、临床技能要点：

1. 由前到后，由表到里，按步就班进行检查和记录，熟练掌握，视功能、眼附属器、眼球前、后段组织、眼内压的检查。

2. 掌握眼科检查仪器的使用方法，操作步骤和注意事项。

六、讨论题目：

1.如何进行视力的测量？

2.视功能检查包括哪些方面？

七、课时安排： 4学时

 

眼科见习二   眼科疾病

一、目的与要求：

（一）了解泪液阻塞或狭窄的病因和治疗

（二）掌握泪道冲洗的意义

 （三）掌握急慢性泪囊炎的诊断治疗   

二、见习方式：

临床见习：

（一）选择2至3个病例作为示教病例。

（二）学生小组询问病史，教师带领做体格检查。

（三）学生小组的代表汇报病史、体格检查及辅助检查，讨论本病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案。

（四）教师讲解后带领同学现场互相操作检查 。

三、见习内容：

(一) 泪器解剖学:泪器由两部分组成,包括分泌泪液的泪腺、副泪腺以及引流泪液的部分泪道，即泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。

（1）泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内,提上睑肌腱将泪腺分为眶部和睑部,正常泪腺不能被触及。Krause 和Wolfring副泪腺分别位于穹窿部和上睑板上缘。

（2）泪道

①泪点：每侧上、下各一，位于上、下睑缘内侧端的泪乳头上，贴附于眼球表面；

②泪小管：长约8mm，分为垂直和水平两部分，然后进入泪囊；

③泪囊：位于泪囊窝内，上方为盲端，下方与鼻泪管相连接，长约12mm；

④鼻泪管：为膜性管道，连接于泪囊，末端开口于下鼻道的外侧壁，全长约18mm.。

  (二）泪器病概述：泪器包括泪液分泌系统和排出系统,泪器病则由这两大系统病变组成,其中以泪液排出系统疾病更为常见.泪器病的最常见症状为流眼泪.泪腺疾病相对少见,主要为炎症及肿瘤。

 (三)泪道阻塞或狭窄：  

   (1)病因：眼睑及泪小点位置异常,泪小点异常,泪小管至鼻泪管阻塞或狭窄,鼻阻塞等。

   (2)临床表现：主要症状为泪溢。有婴儿泪溢和成人泪溢。鼻泪管下端发育不完全或留有膜状物阻塞是婴儿泪溢的主要原因,可单眼或双眼发病,泪囊若继发感染,可出现粘液脓性分泌物,形成新生儿泪囊炎。成人泪溢有功能性泪溢和器质性泪溢。功能性泪溢主要原因为眼轮匝肌松弛,泪液泵作用减弱或消失,泪液排出障碍。器质性泪溢的病因为上述列举的泪道阻塞或狭窄病因,常用的检查方法有：

   ①染料试验

   ②泪道冲洗术：采用钝圆针头从泪小点注入生理盐水,根据冲洗液流向判断阻塞及其部位.通常有以下几种情况：1.冲洗无阻力,液体顺利进入鼻腔或咽部,表明泪道通畅;2.冲洗液完全从注入原路返回,为泪小管阻塞;3.冲洗液自下泪小点注入,液体由上泪小点返流,为泪总管阻塞;4.冲洗有阻力,部分自泪小点返回,部分流入鼻腔,为鼻泪管狭窄;5.冲洗液自上泪小点返流,同时有粘液脓性分泌物,为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎。

  ③泪道探通术

  ④X线碘油造影

   (3)治疗:婴儿泪道阻塞或狭窄可试用手指有规律地压迫泪囊区,点抗生素眼液,若保守治疗无效,半岁以后可考虑泪道探通术。功能性泪溢可试用硫酸锌及肾上腺素溶液点眼以收缩泪囊粘膜。器质性泪溢则考虑行相关手术,如泪囊鼻腔吻合术。

  （四）慢性泪囊炎

   （1）病因：因鼻泪管狭窄或阻塞致使泪液滞留于泪囊内伴发细菌感染引起。常见致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等。发病与沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等有关。

   （2）临床表现：主要症状为泪溢。检查可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹，用手指挤压泪囊区，有粘液或粘液脓性分泌物自泪小点流出。泪道冲洗时，冲洗液自上、下泪小点返流，同时有粘液性分泌物。慢性泪囊炎是眼部的一个感染病灶，对眼球构成潜在威胁，在内眼手术前必须预先治疗。

   （3）治疗：

    ①药物治疗 可用抗生素眼液点眼，但只能暂时减轻症状。

    ②手术治疗 常用术式是泪囊鼻腔吻合术。如在高龄患者可考虑泪囊摘除术，以去除病灶，但术后泪溢症状仍存在。

   （五）急性泪囊炎

    急性泪囊炎大多在慢性泪囊炎的基础上发生，与侵入细菌毒力强大或机体抵抗力降低有关，最常见的致病菌为链球菌，新生儿泪囊炎则以流行性感冒嗜血杆菌多见。患眼充血、流泪，有脓性分泌物，泪囊区局部皮肤红肿、坚硬，疼痛、压痛明显，炎症可扩展到眼睑、鼻根和面额部，甚至可引起眶蜂窝织炎，严重时可出现畏寒、发热等全身不适。治疗上早期可行热敷，全身和局部使用抗生素控制炎症。炎症完全消退后按慢性泪囊炎处理。

 四、重要知识点：

（一）泪道解剖   

（二）慢性泪囊炎的诊断治疗

五、临床技能要点：

（一）泪道冲洗的方法及临床意义。

（二）慢性泪囊炎的诊断法。

六、讨论题目：

（一）如何治疗慢性泪囊炎？

（二）慢性泪囊炎泪道冲洗可能出现什么情况？

七、课时安排：

4学时

              

 眼科见习三   眼科疾病

一、目的与要求：

（一）认识青光眼是常见致盲眼病，早期诊断与早期治疗青光眼的意义。

（二）掌握急性闭角型青光眼的诊断和鉴别诊断，处理原则。

（三）了解原发性开角型青光眼的临床特点。

二、见习方式：

（一）临床见习：

1、选择2至3个病例作为示教病例。

2、学生小组询问病史，教师带领做体格检查。

3、学生小组的代表汇报病史、体格检查及辅助检查，讨论本病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案。

4、教师讲解后带领同学现场互相操作检查 。

三、临床见习内容：

（一）定义：

  1、青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病。

  2、主要体征；病理性眼压增高→视神经萎缩→视野缺损、视力下降。

（二）与青光眼有关的几个名词：

  1、眼压

  2、高眼压症与正常眼压性青光眼

   高 眼 压 ≠ 青光眼

   正常眼压 ≠ 排除青光眼

  3、视野

  4、前房角

  5、视乳头杯盘比

（三）分类：

  1、原发性青光眼

  2、闭角型青光眼

  ⑴急性闭角型青光眼

  ⑵慢性闭角型青光眼

  3、开角型青光眼

 ⑴慢性单纯性青光眼

  ⑵正常眼压性青光眼

  4、继发性青光眼

  5、先天性青光眼

  ⑴婴幼儿型青光眼( ≤6岁)

  ⑵青少年型青光眼(6~30岁)

  ⑶先天性青光眼伴有

  ⑷其他先天异常

（四）急性闭角型青光眼

  1、发病因素：

  ⑴解剖因素：眼轴短、角膜小、前房浅、房角窄、晶体厚(有遗传倾向)

  ⑵生理因素：生理性瞳孔阻滞

  ⑶诱发因素(神经精神因素)： 阅读、疲劳、情绪激动、暗室停留时间过长、应用抗胆碱药物

  2、临床表现及病期

  ⑴临床前期：

      症状：无自觉症状。

      体征：前房浅、房角窄、虹膜膨隆。

  ⑵先兆期（前驱期）：一过性或反复多次的小发作。

      症状：雾视、虹视、同侧额痛，鼻根部酸胀，休息后缓解。

      体征：眼压升高 >40mmHg

  ⑶急性发作期：症状典型，体征明显，部分有全身症状

      症状：剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪，视力严重减退，伴有恶心、呕吐等全身症状。

      体征：IOP↑↑，混合性充血，角膜雾状水肿、色素性KP，前房极浅、房角关闭，虹膜节段性萎缩，瞳孔散大、光反射消失，青光眼斑，眼底不可见。     

     青光眼急性发作三联征：角膜后色素性KP，虹膜节段性萎缩，青光眼斑。

  ⑷间歇期(缓解期)：治疗或未治疗。

     症状：症状消失。

     体征：眼压正常

  ⑸慢性期：由没有缓解的急性发作期迁延而来  

症状：不同程度的头痛、眼胀、视朦       

体征：眼压升高, 视杯凹陷 ,视野缺损

  ⑹绝对期：一切持久高眼压所致的失明眼。

  3、诊断：早期诊断：及时

   ⑴急性发作期的诊断要点：

   ①视力急剧下降。

   ②眼压突然升高，跟球坚硬如石。

   ③眼部混合性充血。

   ④角膜水肿，色素性KP。

   ⑤前房甚浅，房角闭塞。

   ⑥瞳孔呈垂直椭圆形散大且带绿色外观。

⑦可能有虹膜节段性萎缩及青光眼斑。

   ⑧伴有剧烈的眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等。

4、鉴别诊断：

   ⑴眼病：急性结膜炎，急性虹膜睫状体炎。

  ⑵全身疾病：颅脑疾患，偏头痛，急性胃肠炎 

  5、治疗：基本治疗原则：手术

  ⑴治疗原则：

①缩小瞳孔：1%~2% pilocarpine，一小时疗法

   ②减低眼压：碳酸酐酶抑制剂：diamox；β-肾上腺素能受体阻滞剂：timolol；高渗剂：50%甘油盐水，20%mannitol。

   ③辅助治疗：

   ④手术治疗：必须手术。

（五）慢性闭角型青光眼

   ⑴临床特点：

⑵诊断依据：

   ①眼部解剖结构异常：浅前房、窄房角。

   ②眼压在40mmHg左右。

   ③眼底有典型的青光眼性视乳头凹陷及萎缩   

   ④伴有不同程度的青光眼性视野缺损。

 ⑶治疗：

   ①早期：周边虹膜切除术或激光虹膜切开术；

   ②晚期：滤过性手术(小梁切除术)。

（六）原发性开角型青光眼

   ⑴临床特点：眼压虽然升高，房角始终开放。发病隐蔽，易被忽视。

   ⑵病因：尚不完全明了，可能与遗传有关。小梁网-Schlemm管系统异常。

   ⑶临床表现：大多数无自觉症状，少数有雾视、眼胀、视力疲劳。

 ⑷诊断要点：三大指标

   ①IOP↑：不稳定性，测24小时眼压

   ②视盘损害：青光眼性视乳头改变。

   ③视野缺损：青光眼性视野改变：旁中心暗点，鼻侧阶梯，弓形及环形暗点，管状视野及颞侧视岛。        

  眼压↑，视盘损害，视野缺损

 三大指标，如有两项阳性，检查房角属开角，诊断即可成立。

 （七）治疗

    ⑴ 药物治疗：可联合用药。

    ①1%~2% pilocarpine：

    ②β-肾上腺素能受体阻滞剂：0.25%~0.5％ timolol

    ③左旋肾上腺素：1%肾上腺素,0.1% dipivefrin

    ④碳酸酐酶抑制剂： diamox，2% Trusopt

   ⑵激光治疗：氩激光小梁成型术。

   ⑶滤过性手术：小梁切除术。

   ⑷常用降眼压药物：

①拟副交感神经药（缩瞳剂）

    1%~2%pilocarpine

②β-肾上腺能受体阻滞剂

    0.5%timolol,0.5%betaqgan,0.25%betopic-S

③α-肾上腺能受体激动剂

    β2受体激动剂，α2受体激动剂：0.2%alphagan

④前列腺素制剂(postaglandins, PGs)

     0.005%xalatan

⑤碳酸酐酶抑制剂（口服及全身）

     diamox,  2%trusopt

⑥高渗剂：50%glycerin, 20%mannitol

⑸常用抗青光眼手术：

①解除瞳孔阻滞的手术：周边虹膜切除术、激光虹膜切开术

②解除小梁网阻塞的手术：房角切开术、小梁切开术、氩激光小梁成形术

③滤过性手术：小梁切除术、非穿透性小梁手术、房水引流物置入术

④减少房水生成的手术：睫状体冷凝术、透热术和光凝术

四、重要知识点：

眼压的定义及测量方法；急性闭角型青光眼的诊断和鉴别诊断，处理原则。

五、临床技能要点：

⑴眼压的定义及测量方法；

⑵急性闭角型青光眼的诊断和鉴别诊断，处理原则。

六、讨论题目：

⑴眼压的定义及临床意义？

⑵急性闭角型青光眼的诊断和鉴别诊断，处理原则。

 

眼科见习四  眼科疾病

一、目的与要求：

 （一）掌握急性虹睫炎的临床表现及治疗原则；

 （二）了解急性虹睫炎的病因、分类；

 （三）熟悉几种特殊类型的葡萄膜炎。

二、见习方式：

（一）临床见习：

1、选择2至3个病例作为示教病例。

2、学生小组询问病史，教师带领做体格检查。

3、学生小组的代表汇报病史、体格检查及辅助检查，讨论本病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案。

4、教师讲解后带领同学现场互相操作检查 。

三、见习内容：

 (一）前葡萄膜炎

前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型，是最常见的葡萄膜炎。

1、急性前葡萄膜炎，HLA-B27多呈阳性；

2、慢性前葡萄膜炎；

3、即可出现急性炎症，又可出现慢性炎症。

临床表现：

⑴症状：有眼痛、畏光、流泪、视物模糊。 当前房出现大量纤维蛋白渗出，或有反应性黄斑和视盘水肿时，视力明显下降。

⑵体征：

①睫状充血 或混合性充血；

②KP：尘状、中等大小和羊脂状3种类型；

KP有3种分布类型，下方的三角形、 瞳孔区和角膜后弥漫性分布。

③房水闪辉；

④房水细胞：房水中大量炎症细胞沉积于下方房角，可见到液平面，称为前房积脓。

⑤虹膜改变：可现虹膜水肿、纹理不清等改变。

⑥瞳孔改变：引起瞳孔缩小；散瞳后，虹膜后粘连不能完全拉开，瞳孔常出现梅花状、梨状和不规则形状多种外观；如虹膜在360°范围内粘连，则称为瞳孔闭锁；如纤维膜覆盖整个瞳孔区，则称为瞳孔膜闭。

⑦晶状体改变：色素可沉积于晶状体前，晶状体前表面可遗留下环形色素。

⑧眼后段改变：前玻璃体内可出现炎症细胞、黄斑水肿、视盘水肿。

⑶并发症：

①并发性白内障 ；

②继发性青光眼；

③低眼压及眼球萎缩。

⑷治疗：

①睫状肌麻痹剂

1）防止和拉开虹膜后粘连，避免并发症；

2）解除睫状肌、瞳孔括纸肌痉挛，以减轻充血、水种及疼痛，促进炎症恢复和减轻痛苦。最好首选2%或4%后马托品眼膏。

②糖皮质激素滴眼液

③糖皮质激素眼周和全身治疗

④非甾体消炎药

⑤病因治疗

⑥并发症治疗

（二）几种常见的特殊葡萄膜病

1、交感性眼炎

交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）是指发生于一眼穿通伤或内眼术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼，另一眼则称为交感眼。

⑴病因：主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫反应所致。

⑵临床表现：但多发生于2周至2个月内。一般发病隐匿，为肉芽肿性炎症，可表现为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎为多见。可出现晚霞状眼底和Dalen-Fuchs结节。

⑶诊断：眼球穿通伤或内眼手术史对此病诊断有重要价值 。

⑷治疗：对眼前段受累者，可给予糖皮质激素点眼和睫状肌麻痹剂等治疗。选择糖皮激素口服或其他免疫抑制剂。

⑸预防：眼球穿通伤后及时修复创口。

四、重要知识点：

急性虹睫炎的临床表现及治疗原则。

五、临床技能要点：

（一）用裂隙灯观察急性虹睫炎的体征。

（二）通过临床病例现场感受急性虹睫炎的治疗。

六、讨论题目：

（一）急性虹睫炎的临床表现及治疗原则。

（二）急性虹睫炎的并发症有哪些。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

《耳鼻咽喉-头颈外科学》见习指导

见习一：对光、耳鼻咽喉检查法、药物应用、喉梗阻及气管切开

（一）目的与要求：

1、掌握额镜、对光的基本操作

2、掌握耳鼻咽喉科常用器械及正确使用方法

3、熟悉外鼻、鼻腔、鼻窦检查方法；鼻咽、口咽、喉咽、喉部的检查方法；外耳、鼓膜检查方法

4、掌握鼻腔、鼻窦的解剖及生理；咽、喉的解剖及生理；中耳的解剖及生理

5、了解耳鼻咽喉科临床用药的原则与特点

6、掌握喉梗阻的原因、临床表现、呼吸困难分度及治疗原则

7、掌握气管切开术的适应症、术后并发症及护理

（二）见习方式：、

1、通过标本、模型或教学影像片讲解耳、鼻、咽、喉的重要解剖、生理功能

2、示范前鼻镜、压舌板、间接鼻咽镜、喉镜的检查及注意事项

3、安排2~3个学生为一组，相互作上述操作与检查，老师在旁指导及纠正

4、介绍耳鼻咽喉临床用药的原则与特点

5、选择典型的病例作示教病例, 如有合适的住院病人，可行床旁问诊, 进一步核实病历记载内容的真实性、完整性

6、讨论气管切开术的再度呼吸困难的原因及气管切开术后护理的注意事项

（三）重要知识点：

1、鼻腔、鼻窦的解剖及生理

2、咽、喉的解剖及生理

3 中耳的解剖及生理

4、喉梗阻的原因、临床表现、呼吸困难分度及处理原则

5、气管切开术的适应症、术后护理及术后并发症

（五）临床技能要点：

对光及器械的使用

（六）讨论题：

1、为什么鼻疖不能挤压？

2、鼻出血好发部位？

3、副鼻窦的毗邻关系？

4、鼻咽癌好发哪个部位？

5、为什么左声带麻痹临床多见？

6、为什么儿童易发中耳炎？

7、梗阻呼吸困难的处理原则？

8、气管切开术的适应症？

9、气管切开术后再度呼吸困难的原因有哪些？如何预防？

10、气管切开术后有哪些并发症？

 

见习二：鼻、咽、喉常见病及鼻咽喉良、恶性肿瘤

（一）目的与要求：

1、掌握鼻炎的诊断和鉴别诊断、鼻窦炎的临床表现及治疗原则

2、掌握慢性扁桃体炎的诊断、并发症及手术适应症

3、掌握声嘶的鉴别诊断

4、熟悉鼻窦囊肿、内翻性乳头状瘤发病机理，临床表现及治疗原则

5、掌握鼻腔鼻窦癌的临、床表现，诊断及治疗原则

6、掌握鼻咽癌、喉癌的病因、病理、临床表现及治疗方法

（二）见习方式：

1、选择鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、病灶性扁桃体炎、声嘶、鼻咽癌、鼻窦囊肿、内翻性乳头状瘤、鼻腔鼻窦癌、喉癌等病例作示教

2、示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性

3、示教相关的辅助检查

4、集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案。

（三）重要知识点：

1、鼻炎的鉴别诊断、鼻窦炎的治疗方法

2、慢性扁桃体炎的诊断、并发症及手术适应症

3、声嘶的鉴别诊断

4、上颌窦癌、鼻咽癌及喉癌的提示症状、鉴别诊断及治疗原则

（五）临床技能要点：

1、前鼻镜、压舌板、喉镜检查的要点

2、鼻腔、鼻窦、鼻咽、喉部的检查

3、分析鼻腔、鼻窦肿瘤CT片

（六）讨论题：

1、如何作出鼻炎的鉴别诊断？

2、鼻道窦口复合体包括哪些区域？

3、鼻内镜鼻窦手术的理论基础、手术适应症是什么？

4、如何作出声嘶的鉴别诊断？本例示教病例的临床表现有何特点？根据这些临床表现应与哪些疾病鉴别？还需作哪些辅助检查以明确诊断？

5、治疗方案如何？

 

见习三：听力检查、中耳炎及耳聋

（一）目的与要求：

1、熟悉声音传人内耳途径：气传导和骨传导

2、熟悉听力检查方法：主观测听法和客观测听法

3、熟悉急慢性中耳炎的临床表现及治疗原则

4、掌握传音性聋、感音神经聋的概念、原因及治疗原则

（二）见习方式：

1、参观测听室、测听设备及示范检查操作过程

2、分析听力检查报告结果及临床意义

3、示范温度试验检查方法及如何区分周围性和中枢性前庭病变

4、了解中耳炎者的症状，学会电子耳镜检查各种类型的中耳炎，讲授其临床表现及治疗原则

（四）重要知识点：

1、声音传人内耳途径

2、电测听检查报告的分析

3、温度试验检查方法对分析前庭病变的作用和意义

4、传音性聋、感音神经性聋的防治

5、中耳炎的临床表现及治疗原则

（五）临床技能要点：

1、音叉试验的使用

2、电耳镜的使用

（六）讨论题：

1、试述主观测听法和客观测听法有哪几种？

2、周围性和中枢性前庭病变的鉴别要点？

3、各种中耳炎的的特点及鉴别要点？

4、如何防治感音神经性耳聋？